Как работает «Рассвет» и почему врачи доказательной медицины — это «новые диссиденты»

Алексей Дмитриевич Парамонов, директор клиники «Рассвет», рассказывает «Дэйли Бэби» о том, как открывалась в России современная клиника доказательной медицины, какой отбор проходят лучшие врачи, сколько должна стоить частная медицина и почему педиатр должен решать проблему, не отправляя пациента на консультацию к узким специалистами.

Алексей Дмитриевич, давайте начнем с истории создания «Рассвета» — как вообще получилось собрать врачей доказательной медицины под одной крышей, чья была идея и как она реализовывалась?

Большинство знакомств произошло на этой онлайн-площадке, затем мы частично перевели наше общение в офлайн, направляя пациентов друг к другу, работая при этом в разных клиниках. Так сложилась система, в которую включались врачи не только из Москвы, и просуществовала она довольно долго. 

Идея собрать всех под одной крышей витала в воздухе, но ее никто не реализовывал. У меня ситуация сложилась таким образом, что я уже имел опыт открытия клиник — частных и государственных. В один момент я остался без работы и решил, что пора сделать свой проект. И, имея в кругу общения лучших докторов России, я счел разумным опереться на этот ресурс. К моему счастью, эти врачи с радостью восприняли идею объединения. Дальше лишь был вопрос привлечения инвестора, это было не так уж и сложно. 

По каким причинам и насколько охотно к вам переходят работать врачи? И вкладывается ли у нас система доказательной медицины в общероссийскую систему здравоохранения, на ваш взгляд?

Я бы сказал, вкладывается с трудом. 

Примерно год назад я выступал на одной конференции с докладом, где были такие слова: «Врачи доказательной медицины — новые диссиденты». И это слова не пустые, часто эти люди действительно являются диссидентами. В государственных организациях даже бывает так, что врач скрывает свои проф. взгляды и деятельность в рамках доказательной медицины от руководства, поскольку руководство требует назначать неэффективные препараты и ставить несуществующие диагнозы. И это одна из причин, почему доктора с готовностью пошли в «Рассвет». 

Другой отрицательный момент мы наблюдаем в частных клиниках — от врачей зачатую требуют не качество оказанных услуг, а средний чек и финансовые показатели. Для доктора, который уважает себя, это очень неприятные обстоятельства — он думает о том, что бы такое ненужное назначить, вместо того, чтобы думать, как эффективно помочь больному. И это второй фактор, почему врачи приходят к нам в «Рассвет», иногда даже теряя в заработной плате. У нас можно работать по международному стандарту, не заключая сделки с совестью, а также мы не требуем с врачей финансовых показателей, из ключевых требований — только качество работы и уважение к больному.

Я бы не сказал, что между доказательной медициной и остальной медициной России есть явно выраженное противостояние. У «Рассвета» в Москве есть дружеский круг общения — клиники GMS, «Чайка», а также, например, открывающаяся сейчас «Ильинская больница» — и в этой среде единомышленников мы чувствуем себя комфортно. Мы общаемся и создаем общую информационную среду. Я же, когда выезжаю за пределы столицы, часто слышу вопросы коллег: «Когда же „Рассвет“ придет в наш город?»

Вы говорите о том, что у вас лучшие врачи — как же у вас происходит отбор врачей, можно ли отличить «хорошего» от «лучшего»?

Я честно скажу: все то, что у нас написано на сайте в превосходной степени — это писали маркетологи. Врачи — люди скромные, вряд ли кто-то из них написал бы, что считает себя лучшим. А маркетологи у нас талантливые, думаю, лучшие в отрасли. Я им не перечу, я все-таки специалист по медицине. 

В отношении требований к врачам. Я бы и не брался за такой проект, если бы изначально у меня не было ядра из РМС, а затем — из специалистов портала о доказательной медицине MedSpecial.Ru, который открылся лет 8 назад. Ключевой состав «Рассвета», повторюсь, знал друг друга много лет, лечил общих больных и вместе справлял праздники. Конечно, людей «из первого набора» было недостаточно, мы проводили дополнительный поиск людей.

Зачастую «охота за головами» проходит таким образом: мы находим в соцсетях врачей, которые пишут правильные, на наш взгляд, вещи, и приглашаем на разговор. На очной встрече предлагаем разноуровневую клиническую задачу: описываем больного с осложнениями и обсуждаем, как его диагностировать и лечить. На собеседование мы приглашаем профильного специалиста, все это похоже на некий клинический экзамен. 

Таким образом мы нашли немало талантливых, образованных и умных, но были и разочарования, когда приходили копи-пастеры, которые публикуют у себя на страничках правильные вещи, но не понимают, что делать с больным. 

А знают ли у нас простые люди, что такое доказательная медицина? 

Когда мы только затевали проект, мы проводили социологические опросы — задавали этот же вопрос людям образованным, продвинутым, руководителям компаний и владельцам крупных бизнесов.

«Вы знаете, что такое доказательная медицина?» Не знал ни один человек. 

Тогда я хотела бы попросить вас дать определение этому понятию. Как вы понимаете, как объясняете пациентам, что это такое? 

Некоторые уважаемые мною врачи говорят, что другой медицины и не существует. Но у нас в стране — существует. На западе этот метод стал доминировать еще в 90-е годы, а в России, к сожалению, не стал до сих пор. 

Есть разные научные определения понятия «доказательная медицина», для читателей отвечу на вопрос так: это медицина, проверенная математикой. 

Классическая, эмпирическая медицина исходит от физиологических предположений и гипотез, но эти предположения зачастую разбиваются о практику. Когда же проходят качественные исследования, мы зачастую обнаруживаем, что все не так, как предполагалось, а в точности наоборот: препараты, которые должны были лечить, убивают, а сомнительные — оказывается, продлевают жизнь. И врач в первую очередь должен опираться на знания относительно исходов лечения. В любом случае, доказательная медицина — это опора на исследования, а классическая медицина опирается на авторитет. 

Расскажите о пациентах «Рассвета». Как вы оцениваете уровень их медицинской грамотности, приходится ли врачам объяснять принципы работы в клинике?

«Рассвету» очень повезло с пациентами. В ситуации, когда некоторые клиники, называя себя «клиниками доказательной медицины», работают по рецептам 60-х годов, у нас в стране появляется образованный, мы даже говорим, «доказательный» пациент. Пациенты сами создают чек-листы для проверки «доказательности» клиник.

Например, пациент видит, что в клинике назначается анализ на дисбактериоз, или там есть аппаратная физиотерапия, или же в учреждении делают реоэнцефалографию (РЭГ головного мозга — это диагностический метод, который позволяет получить сведения о тонусе, уровне эластичности и активности мозговых сосудов — Прим. Авт.) и используют другие методы недоказанной эффективности, а может, в этой клинике не любят прививки, но любят гомеопатию, или назначают иммуномодуляторы при ОРВИ —пациент, знает, что это все маркеры некачественной медицины. И некоторые — далеко не все, по нашей оценке таких пациентов около 15% — действительно проверяют клиники по такому чек-листу и ищут своего доказательного врача, который использует современные стандарты в работе. 

В целом, «Рассвет» получил пациента-единомышленника, человека, который вместе в врачом умеет рассуждать и рисовать графики и понимает отличие доказательной медицины от классической. 

Ясно, что частная медицина не может быть бесплатной. Как вы считаете, сколько должна стоить качественная медицина, и доступен ли прейскурант «Рассвета»?

Могу сказать, что мы ценим время врача. Консультации у нас стоят выше среднего по рынку — от 3000 рублей до 5000 — но это далеко не самые дорогие цены в Москве. 

В то же время средний чек у нас зачастую получается ниже, чем в клинике эконом-сегмента, где прием стоит 1200 рублей. Так получается, потому что наш доктор работает с пациентом час, изучает все его медицинские документы и вместо массы бессмысленных анализов назначает точечные обследования, которые приводят к быстрой постановке диагноза.

Мы стараемся удерживать цены. Например, мы не делаем наценку на услуги, которые мы проводим «на аутсорсе» — например, на лабораторные анализы и компьютерную томографию. Пациент платит стоимость, которую он заплатил бы в офисе компании, или даже меньше, если компании позволяют нам предоставлять скидку. 

На ваш взгляд, произойдет ли однажды полноценный переход к доказательной медицине в России?

Я плохо представляю, что будет делать государство, я все-таки далек от органов власти. Но могу сказать, что сегодня система медицинского образования в России, увы, разрушена, включая мою альма-матер, Сеченовский Университет (Первый МГМУ им. Сеченова — прим. Авт). В университетах до сих пор существуют кафедры гомеопатии и народной медицины, уровень образования в целом довольно низкий, и это обусловлено тем, что в пост-советское время преподаватель стал самым нищими человеком в стране — уборщица могла получала больше доцента на кафедре. В то время как при советской власти, при всех ее недостатках, профессура университета была самой обеспеченной прослойкой интеллигенции в стране. 

В общем, учить на кафедрах некому — есть исключения, но это единицы. Все врачи из «нового поколения», которых я знаю как талантливых, образовывали себя сами, читая иностранную литературу, и некотором из них повезло с учителями, которые на общественных началах взяли на себя над ними шефство.

Поэтому нужно радикально менять высшую школу, ВУЗы сейчас озабочены поддержанием института бюрократии, а никак не наукой и образованием студентов. Эту нишу пытаются заполнять корпоративные институты частных клиник, но они пока что как образовательные учреждения слабы.

Тем не менее, я верю, что появятся частные медицинские вузы, потому что частной медицине нужны квалифицированные врачи. 

Вы создали в «Рассвете» так называемую «школу для врачей и пациентов» — чему вы собираетесь учить и тех, и других?

Школы для пациентов — это история древняя, еще в советское время были созданы «школы для пациентов с сахарным диабетом», «школы будущих мам» — иными словами, это образовательные программы для отдельных групп пациентов, организованные для повышения качества лечения.

Для врачей мы в первую очередь планируем запустить мастер-классы, короткие прикладные курсы для узких специалистов. Школа полноценно заработает с осени, пока что мы провели серию образовательных лекций по медицинскому менеджменту. 

А что вы можете сказать о работе вашей детской клиники?

Я взрослый врач, и за работай детской клиники наблюдаю с большим интересом — все-таки там все по-другому. Могу сказать, что детская клиника сейчас оснащена по максимуму — детские врачи получили при открытии все, что просили. 

Политика главного врача детского отделения Натальи Васильевой соотносится с желаниями и корпоративной культурой всех педиатров «Рассвета». Мы считаем, что педиатр — это человек универсальный. По сути, он врач общей практики для ребенка, который привлекает узких специалистов только в случае крайней необходимости, когда выявляет существенную проблему. 

Поэтому в нашей клинике достаточно жесткая политика: мы за то, чтобы педиатр решал проблему маленького пациента в 95% случаев самостоятельно.

Исключение — когда на консультацию узкого специалиста идет непосредственный запрос от родителя. 

Относительно развития детской клиники — мы хотим углубляться в отношении врожденных синдромов, развиваться в лечении редких детских заболеваний. 

Расскажите, а как работает доказательная медицина при редких и мало изученных заболеваниях?

Ответ на этот вопрос сформулировали сами основатели доказательной медицины. Факт в том, что «большими» исследованиями покрыто на сегодня не более 25% всего поля медицинской информации. За пределами этого поля мы тоже можем работать методами доказательной медицины — медицинская статистика имеет аппарат, чтобы исследовать успехи и не успехи в лечении редких заболеваний. Просто это другой механизм, иной аппарат исследования. Если у нас появился один случай выздоровления при смертельном заболевании — это уже доказательная медицина. Редкие болезни не противоречат ее теории.

Клиника работает 2,5 месяца — можем ли мы подвести какую-то черту? Что оказалось неожиданным для вас в работе?

Мы совершенно не ожидали существенного потока пациентов с первого дня работы. Я открываю не первую клинику и знаю, что это должно происходить постепенно. Но здесь мы недооценили свою работу в течение года, пациенты пошли очень активно, какое-то время было сложно обслуживать такой поток. Так, мы в лихорадочном режиме нанимали дополнительно администраторов, внедряли многоканальный телефон. Но это технические моменты. 

Пока что мы запустили не все направления. Например, стоматология сейчас в стадии лицензирования, но она скоро появится. 

Мы растем, и в глобальном плане должны прийти к открытию полноценного стационара, с собственной операционной, — это существенные инвестирования, но мы к этому движемся. 

Главное, что я хотел бы донести до читателей — мы не единственные в России, кто специализируется на доказательной медицине. В нашей стране много действительно талантливых врачей. Просто мы первые, кто открыто заявил о наших ценностях, мы, в каком-то плане, самые громкие.

---

---