Врач-педиатр, психотерапевт Анна Крайнова рассказывает о том, можно ли найти «золотую середину» в вопросах детской вакцинации и что важно знать, прежде чем прививать ребенка от кори, краснухи и паротита.

«Отличники» и «двоечники»

Анна, как вы оцениваете ситуацию относительно вакцинации детей в нашей стране в целом?  

Прошли времена, когда родители слепо следовали всем рекомендациям врачей. Многие сейчас стараются быть продвинутыми в своем родительстве и разбираться, что к чему и нужно ли это их ребенку. Вопрос с вакцинацией, действительно, не выглядит однозначным ввиду наличия постпрививочных реакций, а иногда и осложнений, а потому вызывает много вопросов и дискуссий.

Взвешивая возможность заболеть — например, таким заболеванием, как паротит с перспективой развития бесплодия у мужчин — и риски от вакцинации — например, манифестация аутоиммунных заболеваний, таких как системная склеродермия или системная красная волчанка — бывает непросто принять верное решение.

Можно выделить ярых сторонников вакцинации, которые делают всегда все согласно срокам, указанным в календаре прививок, и тех, кто полностью отказывается от всех вакцинаций. На мой взгляд, и те, и другие сильно рискуют.

У каждой крайности есть свои плюсы и минусы. Первые — «отличники» в глазах официальной медицины, их поведение одобряется и поддерживается обществом, в то же время они подвергают ребенка риску развития поствакцинальных реакций и угрозе срыва иммунитета.

Я говорю о тех случаях, когда независимо от объективного состояния ребенка в точно положенный срок или согласно эпидемиологической обстановке его прививают. Когда не задумываются о каждой конкретной вакцинации и ее влиянии на ребенка. Когда слепо следуют установленному режиму и правилам, перекладывая всю ответственность на врачей и систему здравоохранения. И, как ни парадоксально, подвергают здоровье ребенка риску. 

Например, ребенок перенес операцию или только что перешел в новый детский коллектив и еще идет процесс адаптации, или потерпел психологическую травму — предположим, его родители развелись — и защитные силы организма в данный момент снижены, а ему делают прививку, потому что «по плану положено». В то же время эта группа улучшает эпидемиологическую обстановку и снижает заболеваемость в целом.

Вторая категория — «злостные отказники», им приходится сталкиваться с давлением со стороны общества в виде осуждения госструктур и трудностями в соблюдении правил при приеме в детские школьные и дошкольные учреждения, требующие наличия справок о прививках. С одной стороны, это позволяет ребенку естественно развиваться, не подвергать стрессу от укола, убирает риски аллергических реакций, с другой — повышает риски заболеть и перенести заболевание в более тяжелой форме. Само изобретение вакцин было продиктовано наличием опасных для жизни заболеваний и профилактикой эпидемий и летальных исходов. Однако, приверженцы этого отношения, как правило, проповедуют здоровый образ жизни и стоят на страже здоровья своего ребенка.

Можно ли в этом случае найти «золотую середину»?

Я считаю, к проблеме нужно подходить более гибко и индивидуально. А именно — учитывать особенности конкретного ребенка (например, если ребенок аллергик или относится к группе часто болеющих детей со сниженным иммунитетом), его текущее состояние на момент вакцинации, наличие противопоказаний. От каких-то вакцинаций отказаться, какие-то перенести на более поздний срок, какие-то вакцины использовать в «облегченном виде» — например АКДС заменять на АДС-М или вместо поливакцины против кори-краснухи и паротита MMR использовать моновакцинацию — отдельно против каждого заболевания, разнесенную во времени. То есть формировать индивидуальный график для каждого конкретного ребенка.

Также перед постановкой прививки можно исследовать кровь на иммуноглобулины и антитела к определенному заболеванию, которые дадут точную информацию, нужна ли конкретная прививка ребенку.

Этот способ видится самым адекватным, но, возможно, в существующем потоковом методе медицинской помощи населению трудноосуществим в силу дополнительных затрат и действий. Тем не менее, например, краснухой можно переболеть бессимптомно. То есть диагноза в мед.карте среди перенесенных детских инфекций нет. Но иммунитет есть, и вакцинация не нужна.

Проверив кровь до прививки (это называется «серологическое исследование крови») на наличие иммуноглобулинов и антител к краснухе, можно поставить верный диагноз и не делать саму прививку. То есть не подвергать ребенка ни стрессу от укола, ни дополнительному походу в поликлинику, а также убрать риск возникновения аллергических реакций, которые часто вызывает не сам вирус — напомню, что при вакцинации против кори и паротита используют живую вакцину — а компоненты, дополняющие вакцину.

Возможно, к такому подходу придет медицина будущего. 

Корь-паротит-краснуха: что важно знать

Предлагаю предметно поговорить о прививке от кори-паротита-краснухи, что важно знать об этих заболеваниях?

Корь — это опасное заболевание, которое часто сопровождается серьезными осложнениями и даже может приводить к летальному исходу. Передается вирус кори воздушно-капельным путем. Заразным считается человек в течение всего инкубационного периода (как правило, он составляет 10 дней) и до 4-го дня высыпаний. Если был контакт с заболевшим корью в первые 3 суток, для профилактики заболевания используется иммуноглобулин.

Вирус кори поражает слизистые глаз и дыхательных путей. Поэтому отмечается светобоязнь, слезотечение, конъюнктивит; осиплость голоса, кашель и насморк. Лицо ребенка отечно. Часто отмечается высокая (до 40°) температура, головная боль. Так как при кори резко снижается иммунитет, то часто присоединяется бактериальная инфекция, и возможны такие осложнения, как бронхит, пневмония, отит, поражения слизистой глаз, кератит. В результате последних может снижаться зрение и слух. 

Характерными являются белесые высыпания на гиперемированной слизистой ротовой полости и щек — так называемые пятна Филатова-Коплика. Позже появляется сыпь. Как правило, сначала на лице, на следующий день на руках и туловище, потом распространяется по всему телу. Каждый элемент сыпи через 3 дня угасает и пигментируется. У больных корью очень ранимы слизистые оболочки. Частым осложнением бывает колит и афтозно-некротический стоматит. Реже встречаются осложнения со стороны нервной системы: энцефалит и менингит. Проявляется это потерей сознания, судорогами, головной болью и может сопровождаться неврологической симптоматикой и психотическими реакциями.

Болеют корью, как правило, дети в возрасте до 5 лет. Ввиду высокого риска разных осложнений этого заболевания показана вакцинация. Однако именно у вакцинации против кори часто встречаются постпрививочные реакции и осложнения: это и аллергические реакции (от сыпи, крапивницы, до отека Квинке и анафилактического шока), судороги, в месте укола первые несколько дней может отмечаться покраснение и отек, также могут встречаться общие реакции: снижение аппетита, недомогание, насморк, кашель, конъюнктивит, сыпь, повышение температуры до средних и высоких значений. Возможны и бактериальные осложнения, так как при введении вакцины иммунитет тоже может снижаться. Тем не менее само заболевание гораздо опаснее реакции организма на вакцинацию.

Паротитом по статистике в 2 раза чаще болеют мальчики, чем девочки. Сегодня четверть случаев мужского бесплодия связана с перенесенным в детстве паротитом. Поэтому для мальчиков более актуально наличие защиты от этого заболевания. Хотя сам риск заболеть оценивается как примерно 100 из 100000 человек и является низким.

В нашей стране вакцинация против паротита проводится с 1981 г. Само заболевание характеризуется поражением внутренних желез: слюнных (наиболее часто околоушных — отчего и проистекает название заболевания; реже подъязычных), поджелудочной железы и яичек. Возможные осложнения паротита — бесплодие, как результат перенесенного орхита, глухота в результате отита и повреждения слухового нерва и юношеский диабет после панкреатита. Также редко, но встречаются последствия для центральной нервной системы в виде менингита.

Девочкам показана прививка против краснухи. Краснуха — заболевание, которое сопровождается сыпью и увеличением затылочных лимфатических узлов. Как правило, протекает легко. Возможны и бессимптомные варианты.

Опасность же это заболевание представляет для ребенка во внутриутробном периоде, т.к. приводит к разным тяжелым порокам развития (глухота, порок сердца, гидроцефалия и т.д.) и даже к смерти. В США даже при контакте с заболевшим рекомендуют прерывание беременности ввиду высокого риска развития сильных осложнений для плода. И именно по этой причине лучше заранее, до наступления беременности, сделать профилактику вакциной.

Прежде чем вакцинировать

Нужно ли готовить ребенка к прививкам?

Ничего особенного делать не нужно. Важно соблюдать обычный, размеренный, привычный для ребенка уклад жизни и стараться поддерживать спокойную, дружелюбную атмосферу в семье. Чтобы исключить переутомление, стрессогенные факторы и контакт с возможными инфекциями.

Будьте чуть более внимательными: наблюдайте за состоянием ребенка, чтобы быть уверенным, что малыш на момент вакцинации физически здоров и находится в хорошем настроении.

 Важно, чтобы в семье был привычный распорядок жизни — нормальный сон, обычный режим дня и питания.

За несколько дней до вакцинации лучше воздержаться от посещения людных мест, не переезжать, не приглашать шумных гостей и самим не посещать других детей,  за пару недель —  отложить походы в новые детские коллективы, накануне исключить ссоры родителей.

Первая вакцинация против кори делается в 12-15 месяцев. Учитывая возможность аллергических реакций, лучше не вводить новые виды продуктов (прикорм) минимум за неделю до прививки.

В каких случаях точно есть медотвод от прививки?

Временный медотвод от прививки против кори необходим при:

  • Плохом самочувствии в день вакцинации — наличие температуры, ребенок капризен, беспокоен, имеются любые проявления заболевания – кашель, насморк, затрудненное дыхание.
  • Наличие острого заболевания.
  • Если с момента острого заболевания прошло менее 1-го месяца.
  • При обострении хронического заболевания.
  • Если ремиссия при наличии хронического заболевания длится менее 1 месяца. Это должно быть подтверждено лабораторными анализами.
  • При переливании крови/введении препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов) менее чем за 3 месяца до предполагаемой вакцинации.

Для снижения рисков поствакцинальных реакций и осложнений в течение 1 месяца предшествующего постановке прививки ребенок должен быть здоров.

Говорить об отказе или индивидуально решать о необходимости конкретной прививки необходимо:

  • При наличии тяжелого заболевания (онкология, иммунодефицитные состояния, аутоиммуные или генетические заболевания).
  • При сильной аллергической реакции на куриный белок, антибиотики аминогликозиды (в частности неомицин).
  • При сильной постпрививочной реакции или наличии осложнений от предыдущей дозы вакцины — например, в случае решения вопроса о ревакцинации в 6 лет.
  • При получении ребенком лечения препаратами, снижающими иммунитет.

Если ребенок аллергик, важно обратить внимание врача на этот факт и решать вопрос о проведении прививок индивидуально. Противокоревая вакцина отличается повышенной аллергенностью из-за наличия белковых компонентов в ее составе. Поэтому важно либо принимать решение об отказе от вакцинации, либо вакцинировать «под прикрытием». Во-первых, первые 30-40 минут оставаться под наблюдением врача на случай возникновения острой реакции в виде анафилактического шока, во-вторых, первые несколько дней после прививки применять антигистаминные препараты.  

Как выбрать вакцину

Какие вакцины существуют и какие лучше делать — наши или зарубежные, живые или инактивированные?

Можно выделить моновакцины и поливакцины (или так называемую ассоциированную против двух или трех видов болезней). Среди бивакцин наиболее популярны вакцина против кори и краснухи; кори и дифтерии, кори и паротита (Российского производства). Среди комбинированных тривакцин импортного производства против кори-краснухи и паротита наиболее популярны и официально одобрены две: MMR II (вакцина фирмы Merck Sharp&Dohme, США) и PRIORIX или Приорикс (фирмы SmithKline Beecham, Бельгия). MMR происходит от первых букв латинских названий заболеваний корь — Measles, паротит — Mumps, краснуха — Rubeola. Российский аналог называется КПК.

Моновакцина действует только против одного конкретного вируса — противокоревая вакцина, вакцина против краснухи, вакцина против эпидемического паротита. На рынке представлена вакциной против кори российского происхождения и Рувакс — ее аналогом из Франции. Против краснухи отечественной вакцины нет, используется вакцина индийского производства.

Моновакцины можно использовать по отдельности, прививая в разное время, можно одномоментно, делая три разных укола, как правило, в разные части тела. Именно для того, чтобы минимизировать инвазивные процедуры и свести уколы к одному были разработаны поливакцины. Это технически удобнее и для ребенка меньше стресса. Минус их в том, что в случае частых или выраженных постпрививочных реакций, например, в случае с противокоревым компонентом, создается ситуация повышенной нагрузки на иммунитет и повышается риск усиления местных и общих реакций.

Как выбрать между отечественной или импортной, моно- и поли-компонентной вакциной?

Необходимо знать их основные различия. При изготовлении импортных вакцин используется эмбрион куриного яйца. Отечественные готовятся в эмбрионе японских перепелов, что существенно снижает вероятность возникновения аллергических реакций. При наличии у ребенка аллергии на куриный белок от импортных вакцин лучше отказаться.

Импортные вакцины дороже и не везде продаются, при покупке заблаговременно самими родителями требуют определенных условий хранения, российские бесплатны и хранятся в специальных условиях обученным медицинским персоналом.

Поликомпонентные сокращают число походов к врачу и количество необходимых инъекций, то есть более удобны в организации проведения вакцинации и уменьшают стресс для ребенка.

Монокомпонентные направлены на одно конкретное заболевание, что помогает формировать специальный иммунитет, например, при повышенной угрозе данного конкретного заболевания. И, как правило, уменьшают риски возникновения осложнений и степень выраженности реакций на прививку.

Можно ли в реальной жизни заболеть корью или паротитом?

Да. В реальной жизни можно заболеть и корью, и краснухой, и паротитом.

По данным статистики по инфекционной заболеваемости в РФ только за январь 2016 года зарегистрировано 20 случаев эпидемического паротита, 8 случаев краснухи, 6 — кори. 

Среди взрослого населения примерно треть не имеют иммунитета против паротита. 

Учитывая разные факторы — высокая контагиозность этих заболеваний; тот факт, что чаще болеют дети, которые посещают детские учреждения; а также то, что у этих заболеваний длительные заразные периоды — можно говорить о том, что эти заболевания существуют и могут легко передаваться, создавая очаги повышенной эпидемиологической напряженности. 

После вакцинации

Может ли у ребенка после прививки не выработаться иммунитет к болезням?

Бывает так, что прививка сделана, а ребенок все равно заболевает. Объясняется это тем, что сила иммунного ответа бывает разной и зависит от состояния и особенностей иммунитета отдельно взятого ребенка. Кому-то иммунитета против кори после однократной вакцинации хватает на 20 лет, кому-то необходима ревацкинация в 5-6 лет. Заболеть можно при снижении иммунитета. Также причина может быть в качестве вакцины, ненадлежащем ее хранении.

В ситуациях, когда родители сами покупают вакцину, важно инструктировать о способах хранения. Некоторым вакцинам нужны специальные условия в виде температуры не выше 4 градусов выше нуля.

Также прививка могла содержать антиген одного штамма возбудителя, а само заболевание вызвал другой штамм. Например, в составе поливакцины MMR содержатся антигены кори (штамм Enders Edmonston) и паротита (штамм Leryl Lynn), а в поливакцине Priorix антигены кори представлены штаммом Schwarz, а паротит штаммом RIT 4385. При этом в обеих вакцинах содержатся антигены к одному штамму краснухи Wistar RA 27/3. 

Еще одна причина: избыточная аттенуация (ослабление) микроорганизмов при изготовлении препаратов. При создании вакцин всегда ищут баланс между низкой реактогенностью (меньше побочных эффектов) и высокой иммуногенностью (крепче защита), что определяется низкой или высокой аттеннуацией выбираемых штаммов вируса.

Важно, чтобы после введения вакцины не возникло заболевания и сильных постпрививочных реакций — для этого выбирают более ослабленные разновидности вируса.

Важна и способность вызывать длительный и напряженный поствакцинальный иммунитет, иначе теряет смысл сама идея вакцинации. То есть либо высока реактогенность, либо недостаточна иммуногенность компонента вакцины. В случаях, когда после прививки ребенок заболевает, мы имеем дело с высоко-аттеннуированными вакцинами. За этим следят разработчики. Так, вакцина MMR может вызывать более сильные постпрививочные реакции, зато создает более надежный иммунитет. Вакцина Priorix легче переносится, но и создает более «легкий» иммунитет. Именно после нее отмечались случаи заболевания паротитом.

Однако, наблюдения за случаями заболевания ранее вакцинированных скорее говорят о более легком протекании заболевания. Случаи, когда после вакцинации отмечается тяжелое течение болезни отмечаются 1 на миллион заболевших — если говорить о таком серьезном заболевании, как корь.

Что должен знать родитель, когда ставят эту прививку?

Считается, что первые 3 месяца жизни ребенка у него действует иммунитет, переданный от мамы. До 6 месяцев прививку от кори делать категорически нельзя. Это связано со спецификой детского иммунитета. От поливакцины лучше воздержаться до достижения 12 месяцев.

Только при высокой опасности заболеть корью — при эпидемии — могут назначить прививку в 9 или даже 6 месяцев. Однако, при отсутствии противопоказаний лучше прививать против кори, паротита и краснухи в возрасте от 12 до 15 месяцев.

Какой будет нормальная общей постпрививочная реакция?

Небольшое повышение температуры на 2-3 дня, насморк, кашель, слабовыраженная необильная сыпь.  Вышеперечисленные симптомы могут возникнуть с 5-го по 15-ый день и длиться 2-3 дня. Ребенок в этот период не заразен.

Бить тревогу надо, при повышении температуры выше 38, появлении судорог, выраженных аллергических реакциях, так как возможен отек Квинке.

Нормально, если в первые дни после прививки в месте инъекции возникает небольшой отек и покраснение, которые проходят самостоятельно на третий день.

Спецпроект «Вакцинация: последняя битва»

Все материалы спецпроекта

Эксперты: Анна Анатольевна Крайнова