Где лучше делать детей из пробирки – на родине или за рубежом? Кому положено бесплатное ЭКО в России? Могут ли одинокие женщины сделать ребёнка при помощи ЭКО? Об этом и многом другом автору Дэйли Бэби Марии Макаровой рассказала Елена Игоревна Померанцева — репродуктолог с 28-летним стажем, стоявшая у истоков отрасли в России, кандидат медицинских наук, директор московской клиники репродукции «Новая Жизнь», член Совета российской и европейской ассоциации репродукции человека.

История ЭКО в России

В этом году будет проведён миллионный цикл ЭКО: с рождения первого ребёнка «из пробирки» прошло 32 года. И несмотря на то, что мы опоздали почти на 10 лет от перворождённого ребёнка, зачатого вне организма матери, сегодня мы работаем в области ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий — Прим. ред.) на мировом уровне.

В 1986 году в России родилась первая девочка «из пробирки» благодаря группе учёных под руководством Б. В. Леонова. Мама назвала её Еленой — в честь врача Елены Калининой.  

Чуть позже в Ленинграде родился мальчик— тоже при помощи ЭКО. Так началась эра ВРТ в нашей стране, и мы уже не представляем, как мы работали без экстракорпорального (искусственного — Прим. ред.) оплодотворения, ведь благодаря данному методу лечения родилось уже много тысяч детей. Те супружеские пары, которые не могли иметь детей, стали родителями, и это большое счастье.

Популяризация ЭКО в России

Если раньше пациенты могли сделать ЭКО только в Москве и Петербурге, то сейчас «эпидемией» ЭКО охвачена вся Россия. Пациенты могут пройти процедуру во всех городах с населением от 700 000 и выше. Семейные пары уже не ходят по врачам по 5-10 лет.

Доступная информированность позволила понять, что является сигналом обращения к врачу. У супругов до 35 лет беременность должна наступить в течение года половой жизни без предохранения. Если возраст выше, то через 6 месяцев неудачных попыток самостоятельного зачатия уже можно обращаться к врачу-репродуктологу. Это не означает, что вам сразу будут делать ЭКО. Для ЭКО нужны показания. Кроме того, Министерство здравоохранения издало приказ о том, что не надо «залечивать» пациентов, а направлять их в специализированные клиники репродукции для проведения ЭКО.

Народонаселение и налогоплательщики

В увеличении численности населения заинтересованы практически все страны, ведь с ростом населения растёт количество налогоплательщиков. В США сосчитали, во сколько обходится рождение «будущего налогоплательщика после ЭКО», и отказались от бесплатных циклов ЭКО. Скорее всего это связано с большим потоком эмигрантов репродуктивного возраста.

Однако и в Европе, и в нашей стране на 1 семью из 2-х человек приходится только 1,5 ребёнка, что говорит о низком приросте населения. Это и побудило многие страны стимулировать население к рождению детей и сделать несколько попыток ЭКО бесплатными. Это правильный политический шаг, чтобы сохранить население страны.

Как получить бесплатное ЭКО?

В нашей стране тоже непростая ситуация с рождением детей, поэтому данный метод лечения государство сделало бесплатным и доступным всему населению России, имеющему полис ОМС.

Пациенты вправе выбрать любую клинику, которая работает в системе ОМС: как частную, так и государственную.

Для того, чтобы вы могли воспользоваться данным лечением, нужно обратиться в женскую консультацию по месту жительства, пройти необходимое обследование и получить направление в выбранную вами клинику. Перечень клиник есть на сайте ОМС. 

Конечно, существуют и ограничения бесплатных попыток по ОМС, так как государство должно быть уверено, что получит положительный результат за свои деньги. Чаще всего противопоказания заключаются в сопутствующих заболеваниях, при которых женщина не может выносить ребёнка, либо процедура ЭКО только навредит её состоянию здоровья или спровоцирует имеющиеся проблемы. Ещё при отборе пациентки перед проведением программы важен ее фолликулярный запас: по количеству фолликулов (заполненных жидкостью пузырьков в яичниках, содержащих недовершую яйцеклетку — Прим. ред.) мы можем ожидать количество яйцеклеток. Ограничением является уровень антимюллерова гормона (АМГ) ниже 0,8 нг/мл. Конечно, у вас есть шанс забеременеть с таким АМГ, но не по бесплатной программе ОМС.

Где лучше делать ЭКО: в России или за рубежом?

Многие думают, что медицина в нашей стране «отстала», но это не про ВРТ (ЭКО). Сегодня наши репродуктологи являются одними из лучших в мире, и показатели успеха очень высоки. Да, отрасль начала складываться всего лишь 35 лет назад. Но за это время многое изменилось. Прежде всего, изменился возраст пациентов.

Сейчас средний возраст женщин, желающих сделать ЭКО — 35+. В 90-е годы это были пациентки в возрасте 25+.

В конце 80-х и в 90-х годах основным показанием для ЭКО были заболевания, связанные с проходимостью маточных труб. Сейчас это — сочетанные заболевания миомы, поликистоз яичников, эндокринопатии (такие заболевания опасны тем, что, совпадая по времени развития и взаимно отягощая друг друга, они могут привести к летальному исходу — Прим. Авт.). В связи с этим длительное время уходит на подготовку пациентов перед программой ЭКО, назовём это «восполнением дефицитов».

Кроме того, проблема всех стран — старение населения и частые экономические кризисы. В результате супружеские пары в возрасте 25-30 лет не готовы к рождению детей. Многие заняты карьерой, созданием финансовой стабильности. Когда данные цели выполнены, к сожалению, репродуктивный потенциал организма практически иссякает.

Технология ЭКО за столько лет практически стандартизирована и во всех странах выполняется одинаково.

Отличия бывают в криоконсервации гамет (низкотемпературное хранение репродуктивных половых клеток с возможностью восстановления их биологических функций. Прим. ред.): многие клиники делают переносы эмбрионов только после криоконсервации. В некоторых странах запрещено делать генетическое исследование эмбриона (ПГТ), в некоторых запрещена криоконсервация. В общем, везде есть свои юридические и этические нормы при применении ВРТ.

Сейчас в нашем арсенале лучшие моносреды (используются от начала и до конца культивации эмбрионов — Прим. ред.), лучшие инкубаторы, лучшие среды для криоконсервации. И, по данным Европейского регистра, у нас отличные показатели эффективности.

Пары нетрадиционной ориентации и одинокие женщины

Согласно приказу Минздрава РФ, в нашей стране не запрещено рожать и проводить лечение методом ЭКО одиноким женщинам. Женщины, которые не имеют партнёра, могут воспользоваться банком спермы.

Для лесбийских пар никаких проблем родить ребёнка при помощи методов ВРТ не существует. При этом не обязательно делать ЭКО, если у женщины для этого нет показаний. Можно сделать инсеминацию спермой донора (введение в цервикальный канал или матку женщины спермы донора — Прим. ред.) и забеременеть.

Для одиноких мужчин нет таких возможностей, поэтому приходится заключать «фиктивный» брак, использовать ооциты «фиктивной жены», а если жена уже не репродуктивного возраста, то использовать донорские ооциты. Как правило, надзорные органы это не контролируют и порой невозможно понять, настоящий брак у пары или фиктивный. Но такие вещи не касаются врача, проводящего лечение.

Сколько обычно требуется попыток ЭКО для успешной беременности?

Вероятность забеременеть с первой попытки зависит от возраста пациентки и от её фолликулярного запаса.

Чем меньше возраст, тем выше процент наступления беременности — порядка 25-35% с первой попытки.

В среднем, проводится 2 попытки ЭКО до наступления беременности. Однако встречались пары и с 15-ю попытками. С чем это связано? У пациентов плохие гаметы (ооциты или сперматозоиды), но они не готовы использовать чужие клетки или сперматозоиды, надеясь на то, что следующая попытка станет успешной.

Но вообще с каждым годом процент наступления беременности повышается в результате развития криоконсервации эмбрионов (т.е. низкотемпературного хранения эмбрионов с возможностью восстановления их биологических функций — Прим. ред.). И если пара нацелена на успех, то лучше проводить оплодотворение именно такими эмбрионами, а перед их «заморозкой»сделать преимплантационное тестирование эмбрионов (то есть провести диагностику генетических заболеваний у эмбриона перед имплантацией в слизистую оболочку матки. Прим. ред.). При таком протоколе мы достигаем до 80% наступления беременности.

Какой способ ЭКО выбрать, чтобы повысить вероятность наступления беременности?

Во многих странах мира переходят на сегментированные циклы, а в некоторых штатах США и клиниках Японии работают только в криопротоколах. При сегментированном цикле сначала делают первый, второй и третий этапы ЭКО, т.е. контролируемую стимуляцию суперовуляции (особое состояние женской половой системы, при котором за один менструальный цикл яичники подготавливают не один фолликул, содержащий яйцеклетку, а несколько — Прим. ред.), забор ооцитов (незрелая форма будущих яйцеклеток — Прим. ред.), оплодотворение их сперматозоидами, культивирование до 5-6 суток и заморозку эмбрионов хорошего качества. 

По желанию пациентов можно на 5-6 сутки сделать генетическую диагностику эмбрионов и тут же криоконсервировать. На этом лечение останавливается.

Пациентка восстанавливается после стимуляции, и через 1-2 месяца эмбрионы размораживают и переносят в полость матки. Чем данный метод хорош? Во-первых, организм женщины восстановился, во-вторых, не надо подгонять рост эндометрия во время стимуляции, если есть такая проблема. В-третьих, можно не использовать стимуляцию эндометрия (внутренняя слизистая оболочка тела матки — Прим. ред.), если нет проблем с его ростом, а перенести в натуральном (естественном) цикле.

Положительные результаты связаны и со средами, на которых происходит криоконсервация эмбрионов. Если эмбрион еще и генетически «здоров», то врачу остаётся только правильно «попасть» в окно имплантации (период второй фазы менструального цикла, когда в эндометрии формируются наиболее благоприятные условия для прикрепления эмбриона. Прим. ред.). Порой получаем до 80% наступления беременности, но это в определённых возрастных группах. В среднем это 58-60%.

К нашему сожалению, не все беременности заканчиваются родами. Организм женщины очень сложный, и частота выкидышей составляет от 14 до 20%.

Самые распространённые мифы про ЭКО

«От ЭКО рождаются больные дети»

Среди детей, зачатых традиционным способом, и зачатых вне организма матери, процент патологий одинаков. Данный вопрос очень любят поднимать педиатры. Но если проанализировать, что бесплодие не развивается у здорового человека, а есть ряд заболеваний, приведших к бесплодию, то станет понятным, что при ЭКО риск рождения больного ребёнка не высок.

«При ЭКО рождаются двойни»

Да, риск возникновения многоплодной беременности при ЭКО выше, чем при самостоятельной беременности.

При переносе даже 1 эмбриона мы не можем регулировать рождение только 1 плода. Именно в матке, а не в «пробирке», может произойти деление эмбриона и образование двух, а порой и трёх плодов.

Поэтому в нашей стране законом регламентирован перенос 2-х эмбрионов, но есть условия, при которых разрешено переносить большее число эмбрионов с согласия родителей.

Правила перед, во время и после ЭКО

Супружеской паре, которая планирует ЭКО, нужно знать, что перед вступлением в лечебную программу необходимо сдать анализы. Перечень анализов прописан в приказе Минздрава РФ №107н. Это требуется для того, чтобы уменьшить риск осложнений во время и после программы, ведь жене предстоит операция по забору ооцитов (незрелая форма будущих яйцеклеток — Прим. ред.), а мужу — сдача спермы. Воспалительные заболевания могут повлечь за собой осложнения, такие как воспаление придатков матки, низкая вероятность оплодотворения и неудачную имплантацию. Поэтому перед протоколом врач назначит лечение, если это необходимо.

Программа состоит из нескольких этапов. Первый этап – стимуляция суперовуляции (особое состояние женской половой системы, при котором за один менструальный цикл яичники подготавливают не один фолликул, содержащий яйцеклетку, а несколько — Прим. ред.), которая включает в себя введение лекарственных препаратов пациентке и врачебный контроль за развитием роста фолликулов и роста эндометрия при помощи УЗИ. Врач может корректировать дозы препаратов для стимуляции, проводить контроль гормонов в крови женщины. Обычно этап контролируемой стимуляции длится от 8 до 12 дней. 

Когда фолликулы достигли 18-20 мм, врач назначает препараты, которые помогают яйцеклеткам «дозреть», так называемый триггер овуляции. После введения триггера через 32-36 часов назначают пункцию фолликулов (забор ооцитов, т.е. незрелой формы будущих яйцеклеток — Прим. ред). В период стимуляции врач может назначить пациентке специальную белковую диету. За 2-3 дня до забора ооцитов необходимо прекратить половые контакты, чтобы муж «подкопил» сперму перед сдачей эякулята (спермы — Прим. ред.). До этого времени половая жизнь не запрещена. Что важно — время введения триггера овуляции должно быть точно соблюдено, иначе врач не получит ооциты, если вы забыли ввести препарат.

Второй этап — забор ооцитов у женщины и сдача эякулята у мужчины. Забор ооцитов проводится в условиях операционной под внутривенным наркозом. 

Третий этап — эмбриологический. Во время этого этапа эмбриолог оценивает качество гамет (половых репродуктивных клеток. — Прим. ред.) и выбирает метод оплодотворения. 

При оплодотворении методом ЭКО происходит обработка спермы, после чего, при достижении определённой концентрации, сперма «подливается» к яйцеклеткам и процесс оплодотворения происходит самостоятельно. 

Оплодотворение методом ИКСИ  — это микроманипуляционная методика, которая заключается в выборе сперматозоида, «всасывании» его в полую микроиглу и введении в яйцеклетку. Яйцеклетка фиксируется, и эмбриолог вводит микроиглу со сперматозоидом внутрь яйцеклетки. Данная методика используется при плохом качестве сперматозоидов или их малом количестве. В течение 3-5, а иногда и 6 суток происходит культивирование эмбрионов в специальном инкубаторе с мультигазовой средой. Эмбриолог ежедневно оценивает развитие эмбриона. Лучшие эмбрионы подлежат переносу, если речь идёт о «свежем» цикле, и криоконсервации, если планируется отсроченный перенос.

Четвёртый этап — перенос эмбриона в полость матки. Обычно это происходит на 3-5 день развития эмбриона. Подготовки особой не требуется. В назначенное время пациентка просто приходит на перенос. В народе это называется «подсадка». Врач тонким катетером производит перенос эмбрионов в полость матки. Перенос можно делать под контролем УЗИ, а можно и без УЗИ — это не регламентировано. Со дня проведения забора яйцеклеток врач назначает гормональную поддержку, и самое главное для пациентки - не забывать принимать (или вводить) препараты.

Когда можно заниматься сексом после ЭКО?

Мы рекомендуем не ранее 6-й недели беременности.

Можно ли сразу не переносить эмбрионы, а отдохнуть?

Конечно, эмбрионы будут находиться в жидком азоте и будут ждать сколько хотите.

Юридические аспекты ЭКО

Существует перечень документов, которые необходимо подписать супружеской паре, планирующей лечение методом ЭКО. Их перечень довольно велик, так как речь идёт не только о половых гаметах, но и о ваших будущих наследниках. Вам выдадут договора и информированные согласия, где прописаны все этапы лечения и возможные осложнения. 

Если лечение проводится платно, то также будет указана его стоимость и возможные дополнительные расходы, например, на проведение ИКСИ, отбор наилучших сперматозоидов (ИМСИ, ПИКСИ). А если вы захотите провести обследования эмбриона (сейчас это называется ПГТ), то нужно будет заполнить ещё один договор. 

Криоконсервация эмбриона и хранение (как и хранение ооцитов и сперматозоидов) тоже заполняется отдельно, причём необходимо вписать, кому будет принадлежать ваш генетический материал в случае вашей смерти или развода. Перед переносом эмбриона оба супруга заполняют заявление о расконсервации и что супруг не против, чтобы эмбрион был перенесён в полость матки супруги. Почему так строго? Потому что жизнь есть жизнь, и пока эмбрионы или сперматозоиды хранятся у нас в банке, семья может распасться. Существует немало судебных процессов по оспариванию подписи супруга (некоторые женщины умудряются подделать подпись мужа). Но это не дело врача. 

Главное — чтобы оба родителя осознавали, что подписывают, и хранили эти договора до истечения срока хранения генетического материала.

Спецпроект «В ожидании чуда»

Все материалы спецпроекта

Эксперты: Елена Игоревна Померанцева